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Non small cell lung cancer
非小細胞肺癌

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一,已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的第1位。非小細胞型肺癌包括鱗狀細胞癌(鱗癌)、腺癌、大細胞癌,與小細胞癌相比其癌細胞生長分裂較慢,擴散轉移相對較晚。非小細胞肺癌約占所有肺癌的80%,約75%的患者發現時已處于中晚期,5年生存率很低。

 病因

1.吸煙

目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素,煙草中有超過3000種化學物質,其中多鏈芳香烴類化合物(如:苯并芘)和亞硝胺均有很強的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多種機制導致支氣管上皮細胞DNA損傷,使得癌基因(如Ras基因)激活和抑癌基因(如p53,FHIT基因等)失活,進而引起細胞的轉化,最終癌變。

2.職業和環境接觸

肺癌是職業癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環境和職業接觸史。現已證明以下9種職業環境致癌物增加肺癌的發生率:鋁制品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌的發病率,空氣污染,特別是工業廢氣均能引發肺癌。

3.電離輻射

肺臟是對放射線較為敏感的器官。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者顯著增加。

4.既往肺部慢性感染

如肺結核、支氣管擴張癥等患者,支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變,但較為少見。

5.遺傳等因素

家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低,代謝、內分泌功能失調等也可能在

肺癌的發生中起重要作用。許多研究證明,遺傳因素可能在對環境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。

6.大氣污染

發達國家肺癌的發病率高,主要原因是由于工業和交通發達地區,石油,煤和內燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產生的含有苯并芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。大氣污染與吸煙對肺癌的發病率可能互相促進,起協同作用。

臨床表現

1.早期癥狀

(1)胸部脹痛肺癌早期胸痛癥狀較輕,主要表現為隱痛、悶痛、部位不一定,與呼吸的關系也不確定。如脹痛持續發生則說明癌癥有累及胸膜的可能。

(2)痰血腫瘤炎癥致壞死、毛細血管破損時會有少量出血,往往與痰混合在一起,呈間歇或斷續出現。很多肺癌患者因痰血而就診。

(3)低熱腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在,程度不一,輕者僅有低熱,重者則有高熱,用藥后可暫時好轉,但很快又會復發。

(4)咳嗽肺癌因長在支氣管肺組織上,通?;岵粑來碳ぶ⒆炊⑸碳ば鑰人?。

2.晚期癥狀

非小細胞肺癌晚期患者有疲乏、體重減輕、食欲下降等表現,出現呼吸困難、咳嗽、咯血等局部癥狀。

檢查

1.X線檢查

通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小,可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。

2.支氣管鏡檢查

通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病變情況??剎扇≈琢鱟櫓┎±砑觳?,或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查,以明確診斷和判定組織學類型。

3.細胞學檢查

痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法,原發性肺癌患者多數在痰液中可找到脫落的癌細胞。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70%~90%,周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%。

4.剖胸探查術

肺部腫塊經多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質,肺癌的可能性又不能除外者,應作剖胸探查術。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機會。

5.ECT檢查

ECT骨顯像可以較早地發現骨轉移灶。X線片與骨顯像都有陽性發現,如病灶部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像為陰性,X線片為陽性,二者互補,可以提高診斷率。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉移的假陽性率可達20%~30%,因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區域骨的MRI掃描。

6.縱隔鏡檢查

縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結轉移,不適合于外科手術治療,而其他方法又不能獲得病理診斷的患者。縱隔鏡檢查需在全麻下進行。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性游離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特制活檢鉗解剖剝離取得淋巴結組織送病理學檢查。

鑒別診斷

典型的肺癌容易識別,但在有些病例,肺癌易與以下疾病混淆:

1.肺結核

肺結核尤其是肺結核瘤(球)應與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤(球)較多見于青年患者,病程較長,少見痰帶血,痰中發現結核菌。影像學上多呈圓形,見于上葉尖或后段,體積較小,不超過5cm直徑,邊界光滑,密度不勻可見鈣化。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病灶稱為衛星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上患者,痰帶血較多見,痰中癌細胞陽性者達40%~50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,邊緣不整齊,有小毛刺影及胸膜皺縮,生長較快。在一些慢性肺結核病例,可在肺結核基礎上發生肺癌,必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查,必要時施行剖胸探查術。

2.肺部感染

肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發作在同一部位,則應提高警惕,應高度懷疑有腫瘤堵塞所致,應取患者痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查,在有些病例,肺部炎癥部分吸收,剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時,很難與周圍型肺癌鑒別,對可疑病例應施行剖胸探查術。

3.肺部良性腫瘤

肺部良性腫瘤:如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見,但都須與周圍型肺癌相鑒別,良性腫瘤病程較長,臨床上大多無癥狀,X線攝片上常呈圓形塊影,邊緣整齊,沒有毛刺,也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,常發生在年輕婦女,因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀,經纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。

4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金?。?/span>

臨床上常有咳嗽、發熱等癥狀,影像學顯示縱隔影增寬,且呈分葉狀,有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大,應作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感,對可疑病例可試用小劑量放射治療,可使腫塊明顯縮小。這種試驗性治療有助于淋巴肉瘤診斷。

治療

(一)化學治療

化療是肺癌的主要治療方法,90%以上的肺癌需要接受化療治療?;貧孕∠赴偉┑牧菩蘼墼縉諢蟯砥誥峽隙?,甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?;埔彩侵瘟品切∠赴偉┑鬧饕侄?,化療治療非小細胞肺癌的腫瘤緩解率為40%~50%?;埔話悴荒苤斡切∠赴偉?,只能延長患者生存和改善生活質量?;品治瘟菩曰坪透ㄖ曰??;菩韙莘偉┳櫓Ю嘈筒煌∮貌煌幕埔┪錆筒煌幕品槳??;瞥萇彼樂琢魷赴?,對人體正常細胞也有損害,因此化療需要在腫瘤專科醫生指導下進行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌患者,而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?;蘋嵋種乒撬柙煅低?,主要是白細胞和血小板的下降,可以應用粒細胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療?;品治瘟菩曰坪透ㄖ曰?。

(二)放射治療

1.治療原則

放療對小細胞肺癌療效最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差。肺癌放療照射野應包括原發灶、淋巴結轉移的縱隔區。同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉移相對較慢,故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療,常常需要聯合化療。放療與化療的聯合可以視患者的情況不同,采取同步放化療或交替化放療的方法。

2.放療的分類

根據治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術前新輔助放療、術后輔助放療及腔內放療等。

3.放療的并發癥

肺癌放療的并發癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關并發癥與放療劑量存在正相關關系,同時也存在個體差異性。

(三)肺癌的外科治療

外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法,也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術治療肺癌的目的是:完全切除肺癌原發病灶及轉移淋巴結,達到臨床治愈;切除腫瘤的絕大部分,為其他治療創造有利條件,即減瘤手術。

減狀手術:適合于少數患者,如難治性胸膜腔和心包積液,通過切除胸膜和心包種植結節,切除部分心包和胸膜,治愈或緩解心包和胸膜腔積液導致的臨床癥狀,延長生命或改善生活質量。減狀手術需同時作局部和全身化療。外科手術治療常常需在術前或術后作輔助化療、放療治療,以提高外科手術的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%~44%;外科手術治療的死亡率1%~2%。

1.手術適應證

肺癌外科治療主要適合于早中期(Ⅰ~Ⅱ期)肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。

(1)Ⅰ、Ⅱ期肺癌;

(2)Ⅲa期非小細胞肺癌;

(3)病變局限于一側胸腔,能完全切除的部分IIIb期非小細胞肺癌;

(4)Ⅲa期及部分IIIb期肺癌,經術前新輔助化療后降期的患者;

(5)伴有孤立性轉移(即顱內、腎上腺或肝臟)的非小細胞肺癌,如果原發腫瘤和轉移瘤均適合于外科治療,又無外科手術禁忌證,并能達到原發腫瘤和轉移瘤完全切除者;

(6)診斷明確的非小細胞IIIb期肺癌,腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突,經各種檢查排除了遠處或/和微轉移,病變局限,患者無生理性手術禁忌證,能夠達到腫瘤受侵組織器官完全切除者。

2.手術禁忌證

(1)已有廣泛轉移的IV期肺癌;

(2)伴有多組融合性縱隔淋巴結轉移,尤其是侵襲性縱隔淋巴結轉移者;

(3)伴有對側肺門或縱隔淋巴結轉移的IIIb期肺癌;

(4)伴有嚴重內臟功能不全,不能耐受外科手術者;

(5)患有出血性疾病,又不能糾正者。

3.肺癌外科手術術式的選擇

手術切除的原則為:徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結,且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術宜慎重。

(1)肺楔形及局部切除術 是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合于體積較小、年老體弱、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌。

(2)肺段切除術 是解剖肺段的切除術。主要適合于老年、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌,或病變局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌。

(3)肺葉切除術 適合于肺癌局限于一個肺葉內的周圍型和部分中心型肺癌,中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除術;

(4)支氣管袖狀成型肺葉切除術 主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術式的好處是即到達了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺組織;

(5)支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除術 主要適合于肺癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口、肺癌同時侵犯肺動脈干的中心型肺癌。手術除需要進行支氣管切除重建外,還需要同時進行肺動脈干的切除重建。該術式的好處是即到達了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺組織。

(6)氣管隆突切除重建術 肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時,可作氣管隆突切除重建術或袖式全肺切除,若還保留一葉肺葉時,應力爭保留肺葉的氣管隆突切除重建術。

(7)全肺切除術 是指一側全肺,即右側或左側全肺切除術,主要適合于心肺功能良好、病變較為廣泛、年齡較輕,不適合于肺葉或袖式肺葉切除術的肺癌。全肺切除術的并發癥發生率和死亡率均較高,患者的遠期生存率和生活質量均不如肺葉切除術,故需嚴格把握手術適應證。

4.復發性肺癌的外科治療

復發性肺癌包括外科手術后局部殘留癌的復發和肺部新發生的第二個原發性肺癌。對于支氣管殘端殘留癌復發,應爭取再手術,施行支氣管袖狀成型切除殘留癌。

對于肺癌完全切除術后發生的第二個原發性肺癌,只要肺癌適合于外科治療,患者內臟功能能耐受再手術治療,同時也不存在外科技術上的問題,就應該考慮再施行開胸手術切除復發性肺癌。